作者：刘又宁 刘斌
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（meticillin resistant Staphylococcus aureus, MRSA)因其对抗生素的高度耐药性及 其诊治的复杂性令广大临床医生感到异常棘手，自发现至今已成为全球院内感染的重要病原菌之一。
中国细菌耐药性监测（CHINET) 2013年的资料显示，金黄色葡萄球菌占分离总菌株数的9.61%，其中MRSA在金黄色葡萄球菌中的平均检出率为45.2%，MRSA分离率最高的医院达72.0% 。
近期一项关于MRSA的国外流行病学的研究显示，肺炎占 MRSA感染性疾病的70.45%，是其最常见的感染类型。据估计，在西方国家，MRSA在所有医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP )和呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP )病因中所占的比例达20% ~40%。
2014年4月30日，WHO专家在瑞士日内瓦举行新闻发布会，发布了WHO首份全球114个国家抗菌药 物耐药和抗生素耐药的监测报告数据，报告指出，抗生素耐药性将导致患者死亡风险增加，MRSA患者死亡的可能性比非耐药患者大64%。不适当的治疗是导致其高病死率的重要原因，需要保持高度警惕。以下归纳总结近期关于 MRSA肺炎的共识建议及研究证据，并对MRSA肺炎的诊断、临床特点、微生物监测与治疗等信息进行综述。
一、MRSA肺炎的诊断
MRSA肺炎的诊断，依据患者的临床表现、胸部影像学检查和微生物筛查结果综合判断。 检验地带网
医院获得性 MRSA( hospital-acquired MRSA，HA-MRSA) 是医疗保健相关性肺炎（healthcare-associated pneumonia， HCAP)、HAP和VAP的常见病因之一，通常发生在有严重合 并症老年患者。MRSA肺炎的临床表现与革兰阴性菌肺炎 非常相似。在一项关注院内合并菌血症性金黄色葡萄球 菌肺炎预后的研究中，MRSA肺炎患者的平均年龄为58.4 岁，其平均APACHE n评分为20分，36%的患者合并糖尿 病，88%的患者接受机械通气，并且这些患者发生MRSA肺 炎前在ICU的平均住院时间为9 d。
与HA-MRSA引起的肺炎不同，在我国尚少见的由社区获得性MRSA( community- acquired MRSA，CA-MRSA)引起的肺炎往往发生在更年轻 且更健康的患者人群中。最近的一项研究回顾了来自两个 大型教学医院的16例CA-MRSA肺炎资料。这些患者的中 位年龄为30岁，其症状持续时间为1 ~21 d(平均9 d)。患者最常见的临床症状为气短（100% )、咳嗽（87. 5% )和发热 (87. 5%)。
2014年4月发表的《亚洲耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 院内获得性肺炎诊疗共识》中对肺炎的诊断依然采用美 国疾病控制与预防中心标准。
MRSA感染后肺部影像学往往进展迅速，可出现多叶浸 润、空洞（图1A)、胸腔积液、坏死（图1B)、气囊肿和气胸等。但对于疑似MRSA肺炎患者而言，单纯通过放射学发现并 证实其诊断是很困难的。因为依靠X线胸片检查来确诊 肺炎，缺少足够的敏感性和准确性，从图1可以看出 CA-MRSA肺炎患者X线胸片和CT检查结果的差异。www.labdd.com
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目前对MRSA定植或感染患者的最佳筛查策略及扩展范围仍存在较大争议。2014年2月27日BMJ发表了主要针对医院相关的MRSA(hospital associated MRSA)筛查临床实践指南。最有争议的问题之一是哪些患者应进行 MRSA筛查。苏格兰卫生技术评估研究表明，普遍筛查对于控制 MRSA具有潜在有效性且符合成本效益。其筛查临床风险评估包括：（1）有无MRSA定植或感染史？（2）除了在家中，是否还去过其他地方？（3）是否有伤口或溃疡，入院前体内是否有假体或医疗植入物？
其次是：何时开始MRSA筛查？应根据当地政策，对入院患者尽早进行筛查，以确保尽早采取恰当的干预措施，从而降低患者感染和传播风险。
最后是：怎样筛查MRSA？标准筛选方法应该至少包括两个拭子（鼻拭子加上会阴或咽拭子）。支气管肺泡灌洗液细胞学检查（bronchoalceolar lavage，BAL)和保护刷标本的诊断阈值分别设定为≥104 CFU/ml和≥103 CFU/ml。关于 HA-MRSA 病菌快速诊断方法包括使用显色介质、PCR分子诊断方法；但这些测试方法的高成本和复杂的操作技能，是其获得广泛应用的一大障碍。因此，实现MRSA肺 炎的快速诊断，需要继续寻找更为经济的快速分子诊断方法。
二、MRSA肺炎相关的危险因素
有效控制感染是降低MRSA肺炎病死率的关键。由于微生物诊断需要至少48 ~72 h，故一旦怀疑患者存在MRSA肺炎危险因素（吸烟、慢性阻塞性肺疾病、30 d内抗生素暴露、吸毒、90 d内住院治疗或医疗护理机构暴露、既往患流感或病毒性疾病、肺炎严重程度评分(PSI评分）≥120分、年龄≤30岁或≥79岁、细菌培养时或培养前有住ICU史及老年痴呆症），经验性抗菌治疗是必要的。合理选择抗菌药物，尽早开展恰当的经验性抗菌治疗，对降低患者病死率尤为重要。
Wooten和Winston进行的一项病例对照研究纳入了一家综合医院5年间的273例成人MRSA肺炎与346例甲 氧西林敏感金黄色葡萄球菌（methicillin-sensitive Staphylococcus aureus，MSSA )肺炎住院病例，对 MRSA 肺炎相关危险因素进行了回顾性分析。研究者将入院48 h内收集的呼吸道标本培养阳性的患者定义为社区发生病例，而入院 48 h后收集标本的培养阳性患者定义为医院发生病例。结果发现，烟草使用、慢性阻塞性肺疾病、近期抗生素暴露史可 增加社区发病患者MRSA感染的风险；而吸烟、吸毒、近期住院使用抗生素、肝脏疾病等则与医院发病患者MRSA感染风险的增加相关。
一项多中心、回顾性的研究，纳入美国62所医院在4年时间里收治的5 975例肺炎患者，建立了一个MRSA肺炎的危险因素风险预测模型。其中，90 d内住院时间≥2 d、入住ICU分别记2分；而年龄<30岁或>79岁、90 d内养老院/ 专业护理机构/长期急症护理暴露、30 d内静脉使用抗生素、入院前存在脑血管疾病、老年痴呆、女性糖尿病患者等其他 因素均记1分。如果总分≤1分，MRSA的感染率< 10%；而 总分≥6分时，MRSA的感染率将>30%。
三、治疗MRSA肺炎的抗生素选择
我国2013年CHINET资料显示，MRSA分离菌株对头孢菌素（头孢唑啉和头孢呋辛）、庆大霉素、喹诺酮类（左氧氟沙星和环丙沙星）、克林霉素及大环内酯类（红霉素）的耐药 率为55.9% ~89.3%，且利福平的耐药率也超过了50% (53.9% )，复方磺胺甲嗯唑的耐药性较低（7.1% )，没有发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺的耐药菌株。
2011年美国感染性疾病学会成人及儿童MRSA感染的临床实践指南中指出：对于需收人ICU、存在坏死或空洞、重 症脓胸等条件之一的重症CAP患者，推荐在痰和/或血培养 结果得出前行MRSA经验性治疗（A-Ⅲ);对于医疗保健相关的MRSA ( health care-associated MRSA，HCA-MRSA )或 CA-MRSA肺炎，推荐静脉应用万古霉素（A-Ⅱ)；口服/静脉 应用利奈唑胺600 mg，2次/d(A-Ⅱ)；或者对于敏感株口服/ 静脉给克林霉素600 mg，3次/d ( B-Ⅲ)，对于伴脓胸的MRSA肺炎者，在充分引流的基础上应用抗MRSA治疗 (A-Ⅲ)。
目前万古霉素依然是治疗MRSA感染的一线药物。虽然2002年美国报道了万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌临床分离株，但发生率一直很低，更多的是万古霉素中介金黄色葡萄球菌(VISA)以及异质性中介金黄色葡萄球菌（hVISA) 的出现。万古霉素治疗HA-MRSA肺炎时，MIC >1.5 mg/L 的病死率明显高于MIC < 1.5 mg/L者。《亚洲耐甲氧西 林金黄色葡萄球菌院内获得性肺炎诊疗共识》中建议对万古霉素治疗失败或无法耐受万古霉素治疗的高危因素患者，应选用利奈唑胺作为MRSA肺炎治疗的一线药物，这些高危因素包括：年龄≥65岁、肾功能不全或正在使用肾毒性药物、万古霉素MIC值≥1.5 m/L或VISA/hVISA。 www.labdd.com
利奈唑胺是一种合成的唑烷酮类抗生素，在体外对 MRSA有非常好的敏感性。其优点是肺组织浓度高，虽然已对其耐药MRSA 菌株出现，但敏感度仍高达99%，我国既往尚未报告耐利奈唑胺的MRSA菌株。与万古霉素相比较，利奈唑胺具有更好的肺部药代动力学，在整个剂量间歇期间，其上皮细胞衬液（epithelial lining fluid，ELF)中的药物浓度均能超过其对MRSA的MIC90。 www.labdd.com
两个前瞻性、随机、双盲试验比较了固定剂量的万古霉素（1 g，2次/d)加氨曲南，和利奈唑胺加氨曲南对HAP的疗效，结果显示利奈唑胺不劣于万古霉素。然而，一项针对这两个试验合并数据的回顾性分析则显示，利奈唑胺治疗组患者具有较高的存活率（80. 0%比63. 5%，P= 0.03 )和临床治愈率 (59. 0% 比 35. 5%，P<0. 01)。 检验地带网
