中国改革报记者: 刚才郑司长讲到基层医疗卫生机构人事制度改革取得成效，因为这个数字给的是2043个县，我想知道这三个数字都是2000多个县，它在全国是什么样的概率，比如全国有多少个这种县？这2000多，是90%还是百分之多少？给我们一个大概的数。随着基本药物制度的实施，我们基层的医疗机构的综合改革也取得很大的成效？谢谢。
【郑宏】: 这2000多个县是涵盖我们全国90%以上的县域。从基本药物的理念来讲，世界卫生组织率先倡导关注的就是要提高基本药物的可及性，做到人人公平享有，同时基本药物同所在国的社会发展水平相适应，医保支付相适应，提高它的可获得性。我们在这次新的医改当中，把基本药物制度作为一项全新的制度进行实施，把它作为医改的五项重点内容之一，主要是认为我们过去不是没有搞过目录，我们按照世界卫生组织的具体倡导的要求，从上个世纪就开始制定我们国家的基本药物目录，两三年经过一次调整。但这个目录没有一套制度的保障，因此像大家经常讲的，有目录没制度，这次在实施基本药物制度过程当中，我们率先在2009年基本药物制度启动的时候公布一个基层版，用于指导基层实施基本药物制度。由于我们基层医疗卫生机构长期以来存在着以药养医的机制。因此，实施基本药物制度不单是要体现世界卫生组织倡导的基本理念，提高可及性，提高可获得性，同时要结合我们基层医疗卫生机构的体制机制的问题进行综合改革。
我们在一些调研当中也发现，改革前相当普遍的基层医疗机构的收入主要来自于药品的加成，这次实行基本药物集中采购，统一配送，零差率销售，彻底改革以药养医的机制，基层改革不单是一个简单收入比结构的变化，必须是用一种新的体制机制来取代以药养医的旧机制，这就是你所关心的综合改革。在这方面各地认识是不太一致，有的地方简单的就是以药品的零差率形成的差额进行补偿，实际上并没有起到增投入、转机制的作用。我们希望各地在实施基本药物制度过程当中，必须把你所在的基层医疗机构的人事分配制度做彻底的改革，过去一些机构把药品的收入作为医疗机构的主要来源，把药品的收入与个人的服务挂钩，这也使基层不合理用药的现象比较普遍。像我们大家经常讲到，到一些医疗机构去看，一些医疗机构输液是很普遍的现象，这也带来过度用药、过度医疗的问题。因此，这次综合改革要通过人事制度的改革，通过竞争上岗、竞聘、内部岗位设置、编制的计算、绩效考核分配等等，使每个人都能够各得其所，能够充分发挥作用。特别是基层医疗机构要回归它的基本功能定位，就是要以基本的公共卫生服务、基本的医疗服务为主。现在基层医疗卫生机构有一个很可喜的现象，中央和各级政府都加大对基层卫生机构的投入，包括人员的绩效工资、基本的公共卫生服务经费等等。这些使我们基层医疗卫生机构能够真正的发挥健康守门人的作用，为我们所在的社区和农村的农民提供基本医疗卫生服务。
人民政协报记者: 在材料当中提到在全国范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动，规范抗菌药物临床应用，我们在刚刚发布的药监局去年药物审批的结果中看到，最新审批的药物当中，抗菌素的审批数量依然占到6成，而且在功效和在耐药性没有得到改变的情况下，这个比例还是非常高，请问这种情况会不会影响今后抗菌素的规范管理，今后卫生部在规范抗菌素的临床使用方面会采取哪些措施？
【邓海华】: 抗菌药物的问题大家一直比较关心，卫生部在全国范围内开展的抗菌药物临床应用专项整治活动已经持续一段时间，最近卫生部还将专门召开电视电话会议，对这项工作再次进行全面的部署和动员，进一步做好抗菌药物的临床诊治工作。
关于抗菌药物的临床应用管理，大家都知道，卫生部、国务院法制办已经通过官网公开征求社会各界的意见，卫生部即将出台关于临床抗菌药物应用管理的管理的部门规章。规章出台后，我们将向大家及时通报。
医师报记者: 刚刚介绍到卫生部利用了中央财政支持对3.05万个乡镇卫生院开展了药物学人员培训，请教一下，现在有没有对于乡镇卫生人员在合理用药方面的统计数据，这个培训工作的实施情况是怎么样？它的培训内容和目的是什么？
【郑宏】: 按照去年中央人才工作会议，要求各行各业都要做好面对“十二五”期间的人才战略培养规划，制定本部门的人才规划。我们对全国的药学人员队伍进行了调查，我们有一个大的数字，全国的药学人员的队伍有38万，其中有近35万人是集中在各级医疗机构，其他的几万人是分散在药品生产、流通领域，意味着什么呢？我国药学人才的分布与药物学的资源还是不太一样的，全国社会药店有38万多家，一个药店平均不到一个药师。
基层药学人员队伍是参差不齐的，中专以上的药学人员队伍更为薄弱，基层要实施基本药物制度，促进合理用药，全科医师的培养非常重要，医生是开处方的，因病施治，药学人员也要发挥相应的作用，就是如何规范处方的管理和对所在药房的药品质量进行管理。基本药物目录公布以后，配套的技术支撑就是基本药物临床指南和处方集。这两个文件在2009年底已经出台实施。但是我们认为单单做出这几个小册子还不够，还要加大这方面的培训，使我们基层的医务人员包括药物学人员真正能够做到按照处方集和指南的要求合理使用。同时他们还有一个重要的责任，要向社会和老百姓进行宣讲，转变一些群众当中的不良用药习惯。一种普遍的消费观念是认为贵的药是好药，实际上并不是这样。基本药物是临床首选的药物，是在防治过程当中作为一线药物首先应用的。这方面的宣传引导也要由我们的基层医务人员和药学人员来承担。
因此，从2010年初，我们跟健康报社共同开展了这样的宣传工作，邀请二、三级医院的专家通过讲座的形式解释基本药物目录当中的一些药品的应用，并制作光盘在网络上推广。当然刚才讲到，目录由于数量偏少、偏窄，剂型比较单一，专家在讲座当中带来一些困惑，因此他们在结合各个地方增补药品过程当中进行补充。一是从面上，通过现在的网络媒体进行宣传，同时我们也在重点上进行培训。刚才讲到我们药师队伍的基本素质，我们预计到“十二五”末，按照人才规划我们的药物学人员队伍要达到60万，在原有的基础上要增加，主要是适应各级医疗机构，特别是社会药店对药学人员的需求。这方面的培训任务现在已经在起步，今年我们利用中央财政，在一些边远的地区，包括像西藏、青海、四川等地进行药学人员的重点培训。当然这方面的工作是结合我们部里总体的基层人员培训计划进行的，现在各个省市也在制定他们的相应计划，开始是以宣讲的形式进行普遍宣传，现在是在分门别类有针对性的进行宣传和培训。以后，我们还要通过中央和地方财政的投入，加大各类人员的培训力度。谢谢。
新京报记者: 两个问题：第一个问题，关于鱼精蛋白，卫生部有什么措施来保障这种既廉价又有效的药品供应情况？第二个问题，基本药物的公立医院部分什么时候能出来？
【郑宏】: 我先回答第二个问题，根据基本药物目录管理办法，目录三年一调整是作为一种机制规定下来，最晚不能晚于明年。这个目录是不是在出台的时候还叫基层版还是医院版，我个人认为就是基本药物目录，应该作为整体版，适用于各级医疗机构，指导各级医疗机构的合理用药。这个目录在制定过程当中，遵循什么样的原则、办法，国家基本药物的管理办法当中都做了详细的规定，如果有时间大家可以上网查询一下，我们都在网上有公布。
基本药物目录在近三年的实施过程当中，确实给我们留下一点遗憾，作为基层版对其他基层的医疗机构的指导作用或者叫约束作用还不够强，当时我们在基本药物制度相关的文件当中讲过，基层全部配备使用，其他医疗机构按规定比例使用。各地说这307个品种跟我们二三级医疗机构目前用药的现状看，应该还属于非常少量，有人测算说307在二三级医疗机构当中，用药的品种数量不到5%到10%，金额也就是5%左右。因此，它对于规范其他医疗机构的基本用药显得还是力度不够。因此，我们在整体版目录出台的时候，现在有这样的考虑，希望它不但使基层用药能够得到合理的满足，同时也使其他医疗机构在基本用药方面也能够得到有效的指导。这个目录要同各级医疗机构的基本用药情况做好衔接。
关于鱼精蛋白的问题，鱼精蛋白目前不在307个基本药物目录当中，下一步是不是要放进来，要按遴选程序来确定。基本药物一些品种在临床上也出现短缺的情况，许多地方反映，一些药品特别是价格低廉、临床用量比较小、生产起来利润又很低的药品，按照省级招标采购这样的基本原则，招不到、采不到。鱼精蛋白给我们一个警示，基本药物目录的调整，需要对原有的目录和地方增补的目录进行梳理，征求各级医疗机构医务人员的意见，同时也征求企业方面的意见，看看哪些药品是属于类似鱼精蛋白的药品。药品一旦纳入目录当中，应该确保供应。在招标采购上要采取多种形式，比如类似鱼精蛋白这一类的药品，我们现在在会同有关部门研讨过程当中，有一个倾向性的意见，就是能否探索按照政府主导与市场机制相结合的原则，遴选一批企业定点生产。同时要建立一个动态的能够资源共享的信息化平台，及时反馈各地对一些短缺药品的供求情况。通过对短缺药品的信息收集，通过招标遴选一些企业进行定点生产，通过完善廉价药品的定价政策，通过国家药品储备能力的提高，来解决类似这些短缺药品的短缺供应情况，以满足临床应用的需求。谢谢。
财新传媒记者: 接着刚才新京报的问题问一下基本药物在公立医院的使用情况。
【卫生部医疗服务监管司医院运行监管处处长 钟东波】: 感谢媒体的问题，对于公立医院的基本药物问题，一直确实也是大家关注的问题。大家知道，药其实是治病的一个手段，所以医院用药的范围取决于医院的功能定位。不同级别的医疗机构所承担的功能任务是不一样的，它的用药范围肯定就是有所不同。从这一点出发，当时制定基本药物的307种，因为主要是为基层，就这一点当时我们是规定，县以上医院要优先配备合理使用基本药物，在符合功能定位的情况下，应该优先使用基本药物，因为基本药物是成本效果最好的药物，只要是适用范围所有医疗机构都应该使用。由于各地情况不同，由各级地方的卫生行政部门结合本地的情况，来合理确定药品的比例。
公立医院改革最基本的问题还是机制上的改变。实行医药分开，破除以药养医是公立医院改革体制机制改革一个特别重要的方面。我们要通过公立医院改革试点，总结经验，下一步在全国推进医药分开。据我们初步的梳理，目前，医药分开基本上有四个模式：
一是支付方式改革，就是《关于公立医院改革试点的指导意见》提出的推进按病种付费、人头付费和总额预付的改革，在改变支付方式的情况下，药品从利润源变成成本，医院本身就有激励来规范用药行为，在看好病的情况下尽可能控制费用。有几个做得比较突出的，像镇江推行以人头付费为基础的付费方式改革，北京推出的DRG按病种分组的付费改革，上海推行的总额预付改革。从我们了解的情况，效果是不错的。
二是收支两条线管理，在收支两条线管理的情况下，药品的费用收入跟机构本身利益是没关系的，它是一个激励中性化的机制。这种情况下，医院开始根据医疗常规、病人病情来使用药物。像甘肃的庆阳、陕西的子长、上海的松江和闵行等等都在做这种模式。
三是把医院的药房独立出来，这样药品的差价收入由政府统筹来还补给医院，芜湖、株洲、西宁等城市采用这个做法，芜湖最近又有新的调整和完善。
四是药品零差率销售，取消药品加成，这种情况下，药品的使用跟医院的收入没有关系，对原来用药品加成弥补的医疗服务亏损，通过调价或者财政补助来弥补，像辽宁的鞍山、河南科技大学第二附属医院、江西的芦溪等等。
总体上来讲有四种模式，我们下面要做的一项工作是，对不同模式利弊得失、适用条件进行总结评估，推出在全国相对比较可行的方式。我们国家各地的差异很大，难以全国一刀切推进一种模式，应当允许多种模式，推行医药分开有几个基本观点要梳理。一是医药分开更重要是机制分开，切断医药之间的利益关系，并不是把机构分开。二是医药分开不等于实行药品零加成，像我刚才提到支付方式的改革，收支两条线管理都可以达到医药分开的效果。三是医药的分开，这个“医”不仅是医疗机构，还有医生，所有医疗行为最后都要落到每个医生，对机构的激励机制理顺之后，对医生激励机制的理顺也很重要。医生的薪酬制度、考核制度、对处方行为的监管对于医药分开也很关键。四是我们国家现在在发展基本医疗保障，医保对医院有调控制约作用。在此背景下，推行医药分开比较好的方式，可能是支付方式改革，因为支付方式改革可以同步解决两个主体，医院和医生的激励机制，对于医院来讲是控制成本，对于医生来讲滥用药会增加医院的成本，医院也会对医生的行为加以规范控制。谢谢。
【邓海华】: 谢谢，今天的发布会到此结束，谢谢三位领导，谢谢各位记者。
