三鹿毒奶粉事件的发生是早就注定的，只是之前并不知道会具体在什么时间、在哪里、以什么方式爆发出来罢了。因为几年前由业内知名品牌发起的一种价值链创新，早就酿下了这颗“毒瘤”的种子。谁说创新就没有副作用呢……
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三鹿毒奶粉事件给中国社会带来的影响是如此的巨大，让我们还来不及细细的回味奥运会给我们带来的兴奋和喜悦，就迅速坠入愤怒、沮丧、无奈的情绪之中。
长期以来我们形成了这样的观念，买东西要买大厂家、大品牌的，理论上讲，大厂家、著名品牌的造假成本高、管理正规、设备先进、监管严格，生产的产品质量上当然更靠的住。但三鹿这一回结结实实扮演了一次黑天鹅，他让我们长久以来形成的常识被颠覆。这里面的逻辑到底是什么？
多年以前的一个春节，山西的假酒案震惊了全中国，之后的十几年时间里，吃东西要了命的、伤了身体的事件不胜枚举，在我们这样一个十三亿人口的大国，在我们这样一个市场经济刚刚发育的经济体，所有这些事件的逻辑都简单和清晰——个别生产者的利欲熏心。但这一次，与以往所有的食品安全事件都不同，不是更恶劣，而是更复杂。也正因为如此，它带来的思考和反省也应该更深刻，需要反思的决不仅仅是相关企业，也不仅仅是食品企业，而是整个中国企业界，甚至，我们每一个人。我们需要思考，市场是否可以解决一切，管理是否可以解决一切，制度是否可以解决一切，我们需要回到我们出发的原点来反思现在发生的不可思议、不可理喻的事情。
“其实，我们都知道，这一天迟早会到来，只是不知道具体在什么时间、在哪里、以什么方式爆发出来罢了” 事件发生后，一家国内著名乳品企业的负责人这样告诉我。这句话和三鹿员工说“碰巧是三鹿挤破了奶业的脓包”异曲同工。
我们从这个行业发展的起点说起。最早，乳品生产企业大多依托各个城市的奶牛场。到现在，仍然有个别企业遵循着这样的发展模式，比如北京的三元，奶源基本来自自己的奶牛场，三元的液态奶和奶粉这一次没有出问题可以归功于这种生产模式。这两天，在电视台的屏幕上，三元成了唯一的国产品牌，葛优的笑容如此灿烂，那后面是三元人庆幸的笑容，塞翁失马，安知非福，看来发展速度慢也有慢的好处。
随着需求的迅速增长，自养奶牛不能满足生产，从九十年代后期开始，伊利公司开始尝试公司加农户的生产方式。1999年我曾在内蒙古包头土默特右旗的一个村庄里采访过亿利公司的奶源生产基地。即使是现在看来，那仍旧是一个近乎完美的商业模式创新：公司与个人投资者合资在村子里开设收奶站，并对挤奶和运输过程进行技术指导和监控。公司出面向农村信用合作社担保给养牛户贷款买牛。
奶牛开始产奶后，养牛户每天把牛牵到奶站挤奶，奶站只记录每家牛每日的产奶量，由公司将牛奶收购款直接打在养牛户的帐户上，信用社按月扣除贷款本息。资金链条将公司、奶站和奶农的利益较为紧密的联系在一起，在这样一个制度设计中，产量和奶站经营者无关，他只需要和公司定期的分成，而没有必要往牛奶里掺水，因为他必须把多出来的分量分摊到奶农的帐户上，而奶站不可能得到这部分利益，要造假成本太高，而且很容易被发现，得不偿失。
2004年的时候我还在内蒙古锡林郭勒的草原上看到这样的场景：早晨，彩霞满天，牧民们打开牛栏，奶牛们三五成群的自己走向挤奶站，由于建立了良好的关系，牧民们甚至懒得跟着去，每天挤多少奶完全信任奶站的记录。挤完奶，奶牛们会自己溜达着回来，享受丰盛的早餐。这是一幅多么动人的场景——农业社会与现代工业完美的结合。在内蒙古的农村和草原有几百万户人家靠养牛进入了小康社会。
然而，近几年，乳品行业进入了全面恶性竞争，奶牛基地的建立速度赶不上市场的需求，由于更多竞争者的进入，按以前的模式建立奶源基地变成了一件费力不讨好的事情，农民开始毁约，把牛奶卖给愿意出更高价格的企业，厂商也开始毁约，在奶源供大于求的时候不敞开收购鲜奶，倒奶、杀牛的周期不断反复。农户、奶站、公司建立起来的稳固关系开始解体，在利益面前谁都不愿意承担责任，谁都不愿意履行承诺。竞争并没有自动带来一个优胜劣汰的市场，当相互之间的信任基础被打破，当公司和农户之间相互依存的情感纽带断裂，市场经济恶的一面开始彰显，于是三鹿事件的出现成为迟早的事，成为不可逃脱的必然。
在市场失灵或着市场恶的一面出现的时候，监管者的身影成为真正证明他们存在必要的理由，然而令人失望的时候，我们没有没有看到这样的身影。长时间的监管缺失，带来的后果是全中国的幼儿涌向医院，检查他们的肾里是否长了石头。
当恶性竞争发生的时候，囚徒效应必然出现。在企业报表面前，所谓企业的社会责任变成了会议上的高谈阔论和画册上的优美表述。当造假和容忍造假由主动的获取利益变为无奈的生存手段的时候，发生的概率就会大大上升。
自由竞争和市场经济并不是一个完美的经济模式，只不过是我们经过实践后现在必须接受的模式，世界上也不存在完美的发展模式，要不然也不会有马克思熬油费神的写那么厚的《资本论》。我们也真的不能设想，假如所有的制度都是正确的，所有的环节尽职之后就可以避免这样的悲剧发生。
几个孩子的生命，上万个儿童的肾，上百万农户的生计，上百万产业链上员工的饭碗，多少万股东的财富，十三亿中国人的恐惧和不安，全世界的怀疑和担心，一场食品安全危机的代价是如此的巨大，让我们好不容易建立起来的自信倍受挫折。
直接责任者被抓起来了，相关政府官员辞职了，但我们仍然看到有的企业家在道歉前面一定要加上那么多的修饰句来澄清自己，仍然看不到有企业能够站出来在承诺赔付之后有发自内心的真诚反思。而绝大多数的旁观者们都在以看客的心态嘲讽我们所处的糟糕环境，或者站在道德的制高点上对当事者进行批判。
跳开经营和监管的层面，如果我们愿意追问一下自己在追求美好生活的过程中，在我们自己工作的每一个环节的利害选择的时候，其实，我们每一个人都有可能成为三鹿事件的责任者，只是我们恰巧或着幸运的没有供职在这家企业或者这个行业。大多数的时候我们都用无知和无奈作为原谅自己的借口，震动我们的小小翅膀，为在某个飓风的形成作着贡献。
现在，在我们承担了如此沉痛的代价之后，我们至少所能做的是：在每一次无奈的时候，认真的想一想我们的无知，以及它们加在一起可能产生的后果。
没有人幸免于罪，我们都是那些因为肾衰竭而死去孩子的地狱。 作者刘戈
