产品：复合食品添加剂成品
背景：
复合食品添加剂是指由两种以上单一品种的食品添加剂经物理混匀的食品添加剂。它对于改善食品的色、香、味，增加食品营养，提高食品品质，改善加工条件，防止食品变质，延长食品的保质期有极其重要的作用。其作用优于单一的食品添加剂。“复合”大体可分两种情况，一是两种以上不同类型的食品添加剂复合起到多功能、多用途的作用；二是两种以上同类型的食品添加剂复合发挥“协同、增效 ”的作用。
尽管复合食品添加剂在国外已经很普遍，但在我国目前还处于起步阶段。如今，我国添加剂单体的市场基本透明化，利润相对较低。一些规模小、产品单一的食品添加剂企业如雨后春笋般诞生，更加剧了我国添加剂企业之间的竞争。于是，很多添加剂企业开始从事复合食品添加剂的生产，以谋求更多的利润。目前，液态奶、蛋糕及冰淇淋乳化稳定剂、饮料悬浮剂等以复合形式上市的日益普及。
本案例涉及的企业为一家专门从事生产复合食品添加剂的企业。
质量事件：
2004年8月20日，品管在生产过程中的例行抽样的时候发现，复配食品添加剂成品中有很多细小的黑点，明显影响到产品感官，正常的感官为白色或者乳白色的粉末状添加剂。而生产记录显示当日的生产正常，生产过程中并无异常情况。品管将出现黑点的信息反馈到技术经理和生产经理那里。
调查分析：
接到反馈后，经理首先查看所采样品，发现确实如此。黑点已经明显影响到产品的感官，不能达到企标要求，已经严重影响公司的形象。
于是，技术经理和生产经理联合技术人员、品控人员开始分析事故原因。大家提出了以下疑问：
如果说是生产过程中混入，来源在哪里？怎么混进去的？根据分析，物料混合机本身是封闭的，生产过程中也有品管跟踪，而且没有发现异常情况，目前设备也运转正常。投料有品管监督，也没有异常。那么问题出在哪里呢？以前是否出现过类似的情况呢？最近几天连续生产有什么异常吗？有没有可能原材料中夹带的呢？包装材料是最后步骤，问题出现在包装前，所以可排除包装材料的问题。
经过分析确定以下三点可能原因：
1．原材料中是否夹带黑点；
2．生产过程中混入；
3．设备、人为操作不当；
接下来进行调查，首先由品管确定生产所用原材料A、B、C，品管通过生产跟踪记录核对相应原料所涉及到的批号，逐一确定，发现原料感官不存在该问题，基本没有发现黑点。
再来到生产车间，发现生产过程中混合机投料后，在混合过程中是封闭的，灰尘和其他杂质也不能混入到成品中，排除了可能的原因1和2。可疑点集中到人为操作环节和设备原因。
在人为操作环节，将原料按照相应比例倒入混合机，并且倒料会有品管在旁边监控原料的批号、型号、数量，而据品管回忆，8月20日生产当天，准备工作中并没有发现异常现象。
排除操作原因，就只剩下设备原因了，生产过程中设备也运转正常，那么黑点是哪里来的呢？
于是在部门经理示意下，调出前一天相关的生产记录，发现8月19日，并没有生产，因为设备那天出现故障，进行检修。我们马上意识到是不是就是这里的问题呢？维修的时候一些配件在更换过程中未清洗干净？可是以前设备出现过故障，就没有这样的现象啊。然后我们又调出设备维护记录，找出以前的发生故障的时间，发现4月份和6月份也都出现过维修的情况，但是并没有接到品管的反馈出现类似这样的问题。然后又从品管这边入手，找出设备维修前后生产的样品。与8月20日生产的成品样品进行对比。发现前两次也有个别的黑点，但是没有这次严重，而且前两次的并没有影响感官，所以品管没有向上级反映。那么为什么这次这么严重呢，一般设备维修后要进行生产前是肯定要进行彻底清理的，应该不会存在什么问题才对。通过询问车间主任，了解到当天设备维修完后，时间很晚，未能及时清理设备。第二天又忙着生产，工人没有清洗就直接生产了。这个时候我们基本就可以肯定产生本次质量事故是因为前一天的设备维修后，没有能够对设备进行彻底的清洗造成的。
整改措施：
经过生产、技术、品管讨论研究后确定以下措施：
1．设备维修后，必须马上清理，并填写设备维护、清洗记录；
2．品管在跟踪生产的过程中无论任何异常，不分大小，都要及时向上级反馈；
工作体会：
这其实是一个很普通的质量的案例。但是从这个案例我们可以看出，做生产其实是需要非常的细心和足够的耐性的，尤其是在发生质量事故，寻找事故原因的时候。我们可以这样想：如果设备维修后我们能够及时的彻底的清理后再生产；或者生产之前相关的管理者确认一下设备是否干净；又或者品管在前两次出现黑点事件（虽然不影响成品感官），及时反馈引起相关领导的重视，这次质量事故是完全可以避免的。由此可见其实所谓的质量案例事故都是由于主观的人为因素所造成的。生产人员本身是不会注意这些细小的现象，这些是要生产的班长或者相应负责人要注意到的东西。在生产过程中我们总是习惯于这个多点不影响，那个没有大问题，都不放在心上。正事因为这些小的疏忽和不在意才会发生这样、那样的小的事故，而小的事故没有得到足够的重视，那么就必定会酿成大的事故。
通过这个案例，我真正体会到在生产过程中责任的重大和细心的重要性。之所以分享，也是希望能给从事生产或者相关工作的朋友以启发和有所借鉴，那么我们的目的也就达到了。
